Heksa Rencana Aman

Plan	Bronze	Silver	Gold	Platinum	Diamond
1 - 29 tahun	100.000.000	150.000.000	240,000,000	360,000,000	486.000.000
30 - 39 tahun	77,000,000	116,000,000	186,000,000	279,000,000	377,000,000
40 - 49 tahun	42,000,000	63,000,000	101,000,000	152,000,000	206,000,000
50 - 55 tahun	26,000,000	39,000,000	63,000,000	95,000,000	129,000,000

Konfirmasi

Syarat & Ketentuan Produk

Pernyataan Pekerjaan

Saya/Calon Tertanggung bukanlah Anggota Pasukan Khusus/Elite TNI/POLRI
Saya/Calon Tertanggung bukanlah Pilot, Pramugari atau Mahasiswa Penerbangan
Saya/Calon Tertanggung bukanlah pekerja lapangan di Pertambangan, Minyak Bumi dan Gas Alam
Saya/Calon Tertanggung bukanlah Mekanik Listrik Tegangan Tinggi
Saya/Calon Tertanggung bukanlah Pembersih kaca jendela ketinggian diatas 50 kaki
Saya/Calon Tertanggung bukanlah Pekerja yang terpapar zat beracun, radiasi nuklir
Saya/Calon Tertanggung bukanlah Pekerja Pelayaran/Pelaut, Nelayan

Pernyataan dibawah ini merupakan pernyataan kamu/calon tertanggung mengenai persyaratan produk Asuransi Jiwa Heksa Rencana Aman

Pernyataan Kesehatan

Saya/Calon Tertanggung sehat, tidak sedang dirawat di Rumah Sakit
Saya/Calon Tertanggung tidak pernah atau sedang menderita salah satu dari penyakit, gejala penyakit / kelainan yang berhubungan dengan : cacat / kelumpuhan, tumor / kanker / kista, TBC atau penyakit paru lainnya, asma, Diabetes, penyakti Hati, penyakit Ginjal, penyakit Jantung, penyakit Jantung bawaan, Stroke / mini stroke, Hipertensi, gangguan jiwa, pencangkokan organ tubuh, HIV / AIDS, penyakit kritis bawaan sejak lahir / kongenital, penyakit darah dan pembuluh darah, penyakit Autoimune dan Kolesterolemia.
Saya/Calon Tertanggung dalam 2 tahun terakhir tidak pernah didiagnosis dengan penyakit, gangguan atau cedera yang membutuhkan konsultasi yang berkelanjutan, rawat inap atau perawatan medis secara terus menerus selama 7 hari atau lebih (kecuali untuk flu, infeksi saluran pernafasan atau penyakit virus) atau pernah menjalani pembedahan atau menjalani tes medis dengan hasil tidak normal (misalnya : tes darah atau urin, USG, CT scan, MRI, biopsi dll).
Saya/Calon Tertanggung tidak sedang hamil

Saya menyatakan bahwa keterangan kesehatan di atas adalah yang sebenarnya dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari proses permintaan asuransi yang saya ajukan. Apabila pernyataan yang saya berikan tersebut tidak benar, maka PT. Heksa Solution Insurance berhak membatalkan asuransi dan berhak tidak membayar klaim yang dibuat atas dasar permohonan ini dan tidak diwajibkan mengembalikan uang premi yang telah dibayar atas nama saya. Selanjutnya saya memberi kuasa kepada setiap Dokter/Rumah Sakit/Perusahaan Asuransi/Badan Hukum/Perorangan atau Organisasi lainnya, yang mempunyai catatan atau mengetahui keadaan atau kesehatan saya untuk memberitahukan kepada PT. Heksa Solution Insurance atau mereka yang diberi kuasa olehnya, segala keterangan tentang diri dan kesehatan baik semasa saya masih hidup maupun sesudah saya meninggal dunia.

Pernyataan Pemegang Polis / Tertanggung Sesuai Dengan E-SPAJ Produk Asuransi Heksa Proteksi Plus

Mohon dibaca dengan teliti sebelum mensetujui eSPAJ (Surat Permohonan Asuransi Jiwa Digital) ini.

SAYA/KAMI, Calon Pemegang Polis / Calon Tertanggung dengan ini memahami dan menyetujui, bahwa :

1.	Polis Asuransi diberikan dalam bentuk hard copy atau Polis Asuransi diberikan dalam bentuk digital/elektronik melalui email (Ringkasan Polis akan dikirimkan dalam bentuk Hardcopy)
2.	Dengan ini Saya / Kami memberikan kuasa kepada PT Heksa Solution Insurance untuk menyimpan Ringkasan Polis dalam bentuk hardcopy, dan sewaktu-waktu Saya/Kami dapat memintanya untuk digunakan sesuai keperluan dari Saya/Kami.
3.	Semua ketentuan dari produk Asuransi yang SAYA/KAMI beli termasuk manfaat, risiko,biaya dan tata cara sehubungan dengan produk ini.
4.	Semua pernyataan, keterangan dan jawaban yang telah SAYA/KAMI berikan dalam E-SPAJ(Surat Permohonan Asuransi Jiwa Digital) yang merupakan bagian dari E-SPAJ(Surat Permohonan Asuransi Jiwa Digital) telah sesuai dengan apa yang SAYA/KAMI ketahui secara lengkap, jujur dan benar, dan akan menjadi dasar dari perjanjian Asuransi ini.
5.	Transaksi keuangan yang dilakukan pada PT Heksa Solution Insurance tidak berasal dari/atau berkaitan dengan tindak pidana pencucian uang (money laundering) sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang (UU) No. 8 Tahun 2010 tentang Pencegahan dan Pemberantasan Tindak Pidana Pencucian Uang, berikut perubahannya dan peraturan terkait lainnya. Serta tidak terkait dengan tindak pidana pendanaan terorisme sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang (UU) No. 9 Tahun 2013 tentang Pencegahan dan Pemberantasan Tindak Pidana Pendanaan Terorisme, berikut perubahannya dan peraturan terkait lainnya. Apabila ada indikasi pelanggaran atas undang-undang tersebut, maka PT Heksa Solution Insurance akan melaksanakan kewajibannya sesuai ketentuan yang berlaku, termasuk tetapi tidak terbatas kepada melakukan kewajiban pelaporan atas transaksi keuangan yang mencurigakan dan/atau membatalkan Polis.
6.	Apabila ada pernyataan, keterangan dan jawaban yang tidak disampaikan secara lengkap, jujur dan benar, dimana pernyataan dan jawaban tersebut dapat mempengaruhi penilaian PT Heksa Solution Insurance, maka PT Heksa Solution Insurance tidak berkewajiban untuk menyetujui permohonan asuransi ini atau membayar manfaat Asuransi apapun dan perjanjian Asuransi ini menjadi batal demi hukum.
7.	SAYA/KAMI memberikan kuasa yang tidak dapat dicabut kembali kepada PT Heksa Solution Insurance dan afiliasinya untuk : Memberitahukan kepada Pihak Ketiga dan menggunakan informasi dan data yang diberikan dalam E-SPAJ dan segala perubahannya untuk keperluan pertanggungan dan pelayanan asuransi dan segala hal yang berkaitan dengannya. Mendapatkan semua catatan riwayat kesehatan SAYA/KAMI dari tenaga medis/rumah sakit/klinik, puskesmas dan/atau laboratorium, perusahaan asuransi atau perusahaan reasuransi, badan, instansi/lembaga atau pihak lain yang memiliki catatan riwayat kesehatan SAYA/KAMI dan untuk memberikan catatan riwayat kesehatan SAYA/KAMI kepada Pihak Ketiga selama Pihak Ketiga tersebut dapat menunjukan secara wajar bahwa mereka memiliki wewenang berdasarkan perjanjian atau peraturan yang berlaku atau kuasa dari SAYA/KAMI, untuk mendapatkan catatan riwayat kesehatan SAYA/KAMI. Kuasa ini merupakan hal yang tidak terpisahkan dari E-SPAJ dan SAYA/KAMI, ahli waris, dan keluarga SAYA/KAMI. Untuk pelaksanaan kuasa ini SAYA/KAMI dengan ini melepaskan ketentuan-ketentuan dalam Pasal 1813, 1814 dan 1816 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata. Salinan/fotocopy dari kuasa ini sama sah dan berlakunya sesuai dokumen aslinya.
8.	SAYA/KAMI dengan ini memberi ijin kepada PT Heksa Solution Insurance untuk menggunakan dan memberikan informasi atau keterangan mengenai SAYA/KAMI yang tersedia, diperoleh atau disimpan oleh PT Heksa Solution Insurance (sesuai yang tercantum pada E-SPAJ(Surat Permohonan Asuransi Jiwa Digital) ini atau sarana lain), kepada pihak-pihak lain (termasuk tetapi tidak terbatas pada perusahaan reasuransi, asuransi, lembaga, bank atau badan hukum lain baik di dalam maupun di luar negeri) yang memiliki hubungan kerjasama dengan PT Heksa Solution Insurance dalam rangka pengajuan E-SPAJ ini, ketentuan polis, pembayaran klaim, pelayanan nasabah, pelaksanaan ketentuan Polis, survey kepuasan nasabah, maupun untuk tujuan hukum dan perundang-undangan dan karena ditandatanganinya E-SPAJ ini oleh SAYA/KAMI adalah merupakan bukti tertulis pemberian ijin oleh SAYA/KAMI.
9.	SAYA/KAMI dengan ini memberikan ijin kepada PT Heksa Solution Insurance untuk menggunakan atau memberikan informasi atau keterangan mengenai SAYA/KAMI yang tersedia, diperoleh atau disimpan oleh PT Heksa Solution Insurance termasuk tetapi tidak terbatas kepada data informasi terkait nama, alamat, tanggal kelahiran, no. telepon, alamat e-mail dan data-data terkait lainnya untuk kepentingan penawaran produk-produk asuransi lainnya milik PT Heksa Solution Insurance, produk-produk rekanan mitra usaha PT Heksa Solution Insurance dan karena ditandatanganinya E-SPAJ(Surat Permohonan Asuransi Jiwa Digital) ini oleh SAYA/KAMI adalah merupakan bukti tertulis pemberian ijin oleh SAYA/KAMI.
10.	Bahwa uang pertanggungan tergantung usia dan plan yang diambil dengan maksimum manfaat asuransi yang dibayarkan sebesar Rp. 500.000.000 (lima ratus juta rupiah) per Tertanggung.
11.	Tidak ada manfaat asuransi dan atau pengembalian premi yang dibayarkan untuk pembatalan atau penebusan Polis.

Pernyataan Umum

Saya menyatakan bahwa Penerima Manfaat yang terlampir pada eSPAJ (Surat Permohonan Asuransi Jiwa Digital) telah memenuhi sebagai pihak yang memiliki kepentingan yang dapat diasuransikan (Insurable Interest) dan memiliki bukti yang sah secara hukum untuk membuktikan hubungannya dengan Tertanggung. Apabila ada data dan informasi yang berbeda, dengan ini saya membebaskan PT Heksa Solution Insurance dari segala tuntutan dari pihak manapun.

Pernyataan Umum

Saya menyatakan bahwa semua Pernyataan atau Keterangan yang saya sampaikan telah lengkap, benar dan sesuai. Apabila terdapat Pernyataan atau Keterangan yang tidak sesuai dengan kondisi sebenarnya, baik disengaja maupun tidak, maka PT Heksa Solution Insurance berhak membatalkan polis dan atau tidak berkewajiban untuk menyetujui permohonan asuransi ini.

Saya Setuju dengan persyaratan di atas

Benefit Produk / Plan

Berikut adalah benefit dari produk Heksa Rencana Aman :

Manfaat Asuransi

	Tahun Polis ke-
	1	2-8
Meninggal Sebab Alami/Sakit	100% Premi dibayar	50% UP
Meninggal Sebab Kecelakaan	100% UP	100% UP

Manfaat NCB (No Claim Bonus)

Plan	Bronze	Silver	Gold
Premi	Bulanan Rp. 50.000 5.000 Rp. 45.000 promo/potongan hanya untuk pembayaran 1 (pertama)	Bulanan Rp. 75.000 7.500 Rp. 67.500 promo/potongan hanya untuk pembayaran 1 (pertama)	Bulanan Rp. 100.000 10.000 Rp. 90.000 promo/potongan hanya untuk pembayaran 1 (pertama)
No Claim Bonus	100%	100%	104%

Plan	Bronze	Silver	Gold
Premi	Bulanan 50.000	Bulanan 75.000	Bulanan 100.000
No Claim Bonus	100%	100%	104%

Manfaat Pertanggungan (UP)

Plan	Bronze	Silver	Gold
Usia	Uang Pertanggungan
1 - 29 tahun	23.000.000	53.000.000	92,000,000
30 - 39 tahun	17,000,000	39,000,000	68,000,000
40 - 49 tahun	10,000,000	23,000,000	40,000,000
50 - 52 tahun	6,000,000	14,000,000	24,000,000

Benefit Produk / Plan

Berikut adalah benefit dari produk Heksa Rencana Aman Tahunan:

Manfaat Asuransi

	Tahun Polis ke-
	1	2-8
Meninggal Sebab Alami/Sakit	100% Premi dibayar	50% UP
Meninggal Sebab Kecelakaan	100% UP	100% UP

Manfaat NCB (No Claim Bonus)

Plan	Bronze	Silver	Gold
Premi	Tahunan 600.000	Tahunan 900.000	Tahunan 1.200.000
No Claim Bonus	102%	103%	108%

Manfaat Pertanggungan (UP)

Plan	Bronze	Silver	Gold
Usia	Uang Pertanggungan
1 - 29 tahun	23.000.000	53.000.000	92,000,000
30 - 39 tahun	17,000,000	39,000,000	68,000,000
40 - 49 tahun	10,000,000	23,000,000	40,000,000
50 - 52 tahun	6,000,000	14,000,000	24,000,000

Usia Masuk Tertanggung

Manfaat Uang Pertanggungan

Premi

Cara Bayar Premi

No Claim Bonus (NCB)

Mata Uang

Masa Asuransi

Masa Tenggang Pembayaran

Pengecualian *(Detil info ada di polis)

Usia Masuk Tertanggung

Manfaat Uang Pertanggungan

Premi

Cara Bayar Premi

No Claim Bonus (NCB)

Mata Uang

Masa di cover Asuransi

Masa Tenggang Pembayaran

Masa Tunggu

Masa Peninjauan

Masa Uji

Pengecualian *(Detil info ada di polis)

ATM Mandiri

Pembayaran melalui ATM

Mandiri Online

Pembayaran melalui Mandiri Online

ATM Permata

Pembayaran melalui ATM Permata

Permata Mobile Internet

Pembayaran melalui Permata Mobile Internet

Permata Manual Payment

Pembayaran melalui Permata Manual Payment

ATM Bank Lain

Pembayaran melalui ATM Bank Lain

ATM BCA

Pembayaran melalui ATM

Klik BCA

Pembayaran melalui Klik BCA

Reccurring

Non-Reccurring