Cek Kesehatan
FILTERING DEMAND
Pilih dan atur perlindungan untuk kamu atau keluarga Anda! Untuk siapa perlindungan dan manfaat ini ?
Diri Sendiri Pilih
Diri Sendiri Pilih
Keluarga Pilih
Untuk tertanggung

Apa jenis kelamin Tertanggung ?

Pernyataan Kondisi Kesehatan Kamu/Calon Tertanggung

Pernyataan dibawah ini merupakan pernyataan kamu/calon tertanggung mengenai persyaratan produk Asuransi Heksa Pusaka

  • Saya/Calon Tertanggung sehat, tidak sedang dirawat di Rumah Sakit Benar
  • Saya/Calon Tertanggung tidak pernah atau sedang menderita salah satu dari penyakit, gejala penyakit / kelainan yang berhubungan dengan : cacat / kelumpuhan, tumor / kanker / kista, TBC atau penyakit paru lainnya, asma, Diabetes, penyakti Hati, penyakit Ginjal, penyakit Jantung, penyakit Jantung bawaan, Stroke / mini stroke, Hipertensi, gangguan jiwa, pencangkokan organ tubuh, HIV / AIDS, penyakit kritis bawaan sejak lahir / kongenital, penyakit darah dan pembuluh darah, penyakit Autoimune dan Kolesterolemia. Iya
  • Saya/Calon Tertanggung dalam 2 tahun terakhir tidak pernah didiagnosis dengan penyakit, gangguan atau cedera yang membutuhkan konsultasi yang berkelanjutan, rawat inap atau perawatan medis secara terus menerus selama 7 hari atau lebih (kecuali untuk flu, infeksi saluran pernafasan atau penyakit virus) atau pernah menjalani pembedahan atau menjalani tes medis dengan hasil tidak normal (misalnya : tes darah atau urin, USG, CT scan, MRI, biopsi dll). Iya
  • Saya/Calon Tertanggung tidak sedang hamil Iya
  • Apabila Tertanggung tidak melakukan Klaim sampai dengan akhir tahun Polis ke-10 (sepuluh) dikembalikan 100% dari total premi dasar tahunan (9 juta). Iya
  • Seluruh manfaat dan premi yang telah dibayarkan akan hilang apabila pembayaran premi berhenti sebelum masa kontrak 5 tahun berakhir. Iya
FILTERING DEMAND
Untuk kebutuhan asuransi tertanggung! Kapan tanggal lahir tertanggung ?
Format tanggal : tanggal/bulan/tahun
Diri Sendiri Pilih
Pilih Plan
Plus Proteksinya, Plus Bonusnya! Pilih produk ASURANSI HEKSA PUSAKA

PLAN Standar

Rp. 1.800.000 / premi tahunan + Rp. 200.000 / rider 100% (No Claim Bonus)

Pilih
APPLICATION

Data Referensi

Data Pemegang Polis (*required fields)

,

Alamat pengiriman polis

Data Bank Pemegang Polis (*required fields)


* Bahwa apabila Surat Permintaan Asuransi Jiwa ini tidak disetujui oleh PT Heksa Solution Insurance atau ada kelebihan dalam pembayaran premi, maka PT Heksa Solution Insurance akan membayarkan premi yang telah dibayarkan tanpa memberikan bunga apapun, serta mentransfer kembali ke rekening yang tertera pada eSPAJ (Surat Permohonan Asuransi Jiwa Digital) ini.

Data Tertanggung (*required fields)

Penerima Manfaat/Ahli waris (*required fields)

No Nama Lengkap Jenis Kelamin Tanggal Lahir Hubungan Dengan Tertanggung Persentase (%)  
1.
2.
3.

Total :


*Maksimal 3 penerima manfaat

CONFIRMATION & PAYMENT

Step 1 (*required fields)

Pernyataan Kondisi Kesehatan Kamu/Calon Tertanggung

Pernyataan dibawah ini merupakan pernyataan kamu/calon tertanggung mengenai persyaratan produk Asuransi Heksa Pusaka

  • Saya/Calon Tertanggung sehat, tidak sedang dirawat di Rumah Sakit Benar
  • Saya/Calon Tertanggung tidak pernah atau sedang menderita salah satu dari penyakit, gejala penyakit / kelainan yang berhubungan dengan : cacat / kelumpuhan, tumor / kanker / kista, TBC atau penyakit paru lainnya, asma, Diabetes, penyakti Hati, penyakit Ginjal, penyakit Jantung, penyakit Jantung bawaan, Stroke / mini stroke, Hipertensi, gangguan jiwa, pencangkokan organ tubuh, HIV / AIDS, penyakit kritis bawaan sejak lahir / kongenital, penyakit darah dan pembuluh darah, penyakit Autoimune dan Kolesterolemia. Iya
  • Saya/Calon Tertanggung dalam 2 tahun terakhir tidak pernah didiagnosis dengan penyakit, gangguan atau cedera yang membutuhkan konsultasi yang berkelanjutan, rawat inap atau perawatan medis secara terus menerus selama 7 hari atau lebih (kecuali untuk flu, infeksi saluran pernafasan atau penyakit virus) atau pernah menjalani pembedahan atau menjalani tes medis dengan hasil tidak normal (misalnya : tes darah atau urin, USG, CT scan, MRI, biopsi dll). Iya
  • Saya/Calon Tertanggung tidak sedang hamil Iya
  • Apabila Tertanggung tidak melakukan Klaim sampai dengan akhir tahun Polis ke-10 (sepuluh) dikembalikan 100% dari total premi dasar tahunan (9 juta). Iya
  • Seluruh manfaat dan premi yang telah dibayarkan akan hilang apabila pembayaran premi berhenti sebelum masa kontrak 5 tahun berakhir. Iya

Plan Anda (*required fields)

Formulir Pernyataan Calon Pemegang Polis / Calon Tertanggung Sesuai Dengan E-SPAJ Produk Asuransi Heksa Pusaka. (*required fields)

Mohon dibaca dengan teliti sebelum mensetujui eSPAJ (Surat Permohonan Asuransi Jiwa Digital) ini.

SAYA/KAMI, Calon Pemegang Polis / Calon Tertanggung dengan ini memahami dan menyetujui, bahwa :

1.  

2.  

Semua ketentuan dari produk Asuransi yang SAYA/KAMI beli termasuk manfaat, risiko, biaya dan tata cara sehubungan dengan produk ini.

3.  

Semua pernyataan, keterangan dan jawaban yang telah SAYA/KAMI berikan dalam data permintaan asuransi ini telah sesuai dengan apa yang SAYA/KAMI ketahui secara lengkap, jujur dan benar, dan akan menjadi dasar dari perjanjian Asuransi ini.

4.  

Transaksi keuangan yang dilakukan pada PT Heksa Solution Insurance tidak berasal dari/atau berkaitan dengan tindak pidana pencucian uang (money laundering) sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang (UU) No. 8 Tahun 2010 tentang Pencegahan dan Pemberantasan Tindak Pidana Pencucian Uang, berikut perubahannya dan peraturan terkait lainnya. Serta tidak terkait dengan tindak pidana pendanaan terorisme sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang (UU) No. 9 Tahun 2013 tentang Pencegahan dan Pemberantasan Tindak Pidana Pendanaan Terorisme, berikut perubahannya dan peraturan terkait lainnya. Apabila ada indikasi pelanggaran atas undang-undang tersebut, maka PT Heksa Solution Insurance akan melaksanakan kewajibannya sesuai ketentuan yang berlaku, termasuk tetapi tidak terbatas kepada melakukan kewajiban pelaporan atas transaksi keuangan yang mencurigakan dan/atau membatalkan Polis.

5.  

Apabila ada pernyataan, keterangan dan jawaban yang tidak disampaikan secara lengkap, jujur dan benar, dimana pernyataan dan jawaban tersebut dapat mempengaruhi penilaian PT Heksa Solution Insurance, maka PT Heksa Solution Insurance tidak berkewajiban untuk menyetujui permohonan asuransi ini atau membayar manfaat Asuransi apapun dan perjanjian Asuransi ini menjadi batal demi hukum.

6.  

SAYA/KAMI memberikan kuasa yang tidak dapat dicabut kembali kepada PT Heksa Solution Insurance dan afiliasinya untuk :

  • Memberitahukan kepada Pihak Ketiga dan menggunakan informasi dan data yang diberikan dalam data permintaan asuransi ini dan segala perubahannya untuk keperluan pertanggungan dan pelayanan asuransi dan segala hal yang berkaitan dengannya.
  • Mendapatkan semua catatan riwayat kesehatan SAYA/KAMI dari tenaga medis/rumah sakit/klinik, puskesmas dan/atau laboratorium, perusahaan asuransi atau perusahaan reasuransi, badan, instansi/lembaga atau pihak lain yang memiliki catatan riwayat kesehatan SAYA/KAMI dan untuk memberikan catatan riwayat kesehatan SAYA/KAMI kepada Pihak Ketiga selama Pihak Ketiga tersebut dapat menunjukan secara wajar bahwa mereka memiliki wewenang berdasarkan perjanjian atau peraturan yang berlaku atau kuasa dari SAYA/KAMI, untuk mendapatkan catatan riwayat kesehatan SAYA/KAMI. Kuasa ini merupakan hal yang tidak terpisahkan dari Formulir dan SAYA/KAMI, ahli waris, dan keluarga SAYA/KAMI dan karena ditandatanganinya Formulir ini oleh SAYA/KAMI adalah merupakan bukti tertulis pemberian ijin oleh SAYA/KAMI. Untuk pelaksanaan kuasa ini SAYA/KAMI dengan ini melepaskan ketentuan-ketentuan dalam Pasal 1813, 1814 dan 1816 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata. Salinan/fotocopy dari kuasa ini sama sah dan berlakunya sesuai dokumen aslinya.

7.  

SAYA/KAMI dengan ini memberikan ijin kepada PT Heksa Solution Insurance untuk menggunakan atau memberikan informasi atau keterangan mengenai SAYA/KAMI yang tersedia, diperoleh atau disimpan oleh PT Heksa Solution Insurance termasuk tetapi tidak terbatas kepada data informasi terkait nama, alamat, tanggal kelahiran, no. telepon, alamat e-mail dan data-data terkait lainnya untuk kepentingan penawaran produk-produk asuransi lainnya milik PT Heksa Solution Insurance, produk-produk rekanan mitra usaha PT Heksa Solution Insurance dan karena ditandatanganinya Formulir ini oleh SAYA/KAMI adalah merupakan bukti tertulis pemberian ijin oleh SAYA/KAMI.

8.  

SAYA/KAMI dengan ini memberi ijin kepada PT Heksa Solution Insurance untuk menggunakan dan memberikan informasi atau keterangan mengenai SAYA/KAMI yang tersedia, diperoleh atau disimpan oleh PT Heksa Solution Insurance (sesuai yang tercantum pada SPAJ ini atau sarana lain), kepada pihak-pihak lain (termasuk tetapi tidak terbatas pada perusahaan reasuransi, asuransi, lembaga, bank atau badan hukum lain baik di dalam maupun di luar negeri) yang memiliki hubungan kerjasama dengan PT Heksa Solution Insurance dalam rangka pengajuan SPAJ ini, ketentuan polis, pembayaran klaim, pelayanan nasabah, pelaksanaan ketentuan Polis, survey kepuasan nasabah, maupun untuk tujuan hukum dan perundang-undangan dan karena ditandatanganinya SPAJ ini oleh SAYA/KAMI adalah merupakan bukti tertulis pemberian ijin oleh SAYA/KAMI.

9.  

Bahwa Tertanggung hanya dapat memiliki polis maksimal 4 Polis.

10.  

Bahwa tidak ada manfaat yang dibayarkan karena pembatalan atau penebusan polis.

11.  

Saya/Kami, telah memberi kuasa kepada PT Pusaka Antar Sukses untuk memberikan informasi dan/atau data Saya/Kami yang diperlukan terkait dengan permintaan Asuransi kepada PT. Heksa Solution Insurance, termasuk didalamnya untuk melakukan tindakan administrasi yang diperlukan sampai dengan penutupan Asuransi.

12.  

Dengan ini Saya/Kami, membebaskan dari kewajiban dan segala tuntutan hukum kepada PT Heksa Solution Insurance dari pihak manapun jika ada ketidakbenaran dari keterangan/informasi yang saya berikan

Statement(*required fields)


Cara Pembayaran (*required fields)

  • Merchant Pricing

    Credit Card + DOKU Fee 2% + Rp. 2500 (DOKU Fee)

    Pembayaran melalui Mobile Transfer / ATM

    Virtual Accounts & Bank Transfer Rp. 5000