Cek Kesehatan
FILTERING DEMAND
Pilih dan atur perlindungan untuk Kamu atau keluarga Kamu! Untuk siapa perlindungan dan manfaat ini ?
Diri Sendiri Pilih
Diri Sendiri Pilih
Keluarga Pilih
Untuk tertanggung

Apa jenis kelamin Tertanggung ?

Untuk tertanggung

Apakah calon tertanggung sedang hamil? (Khusus Wanita)

Untuk tertanggung

Apakah calon tertanggung sedang dirawat di rumah sakit ?

Untuk tertanggung

Apakah Kamu mempunyai riwayat penyakit jantung atau penyumbatan pembuluh darah jantung atau kelainan jantung bawaan ?

Untuk tertanggung

Apakah calon tertanggung dalam keadaan sehat ?

Untuk tertanggung

Apakah permintaan asuransi calon tertanggung pernah ditolak/dikenakan extra premi/ditangguhkan atau polis lanjutan dihentikan ?

FILTERING DEMAND
Untuk kebutuhan asuransi tertanggung! Kapan tanggal lahir tertanggung ?
Format tanggal : tanggal/bulan/tahun
Diri Sendiri Pilih
Pilih Plan
Ajak yang lain, dapatkan manfaatnya! Pilih produk ASURANSI HEKSA #AKTIFPLUS

PLAN Bronze

Rp. 2,000,000 / premi pertahun 100% (No Claim Bonus)

Pilih

PLAN Silver

Rp. 3,000,000 / premi pertahun 102% (No Claim Bonus)

Pilih

PLAN Gold

Rp. 5,000,000 / premi pertahun 104% (No Claim Bonus)

Pilih

PLAN Platinum

Rp. 7,500,000 / premi pertahun 105% (No Claim Bonus)

Pilih

PLAN Diamond

Rp. 10,000,000 / premi pertahun 106% (No Claim Bonus)

Pilih
APPLICATION

Data Referal (*required fields)

Salah Kode


* Silahkan Masukan kode referral Kamu.

Data Pemegang Polis (*required fields)

,


Data Tertanggung (*required fields)

Data Bank (*required fields)


* Bahwa apabila Surat Permintaan Asuransi Jiwa ini tidak disetujui oleh PT Heksa Solution Insurance atau ada kelebihan dalam pembayaran premi, maka PT Heksa Solution Insurance akan membayarkan premi yang telah dibayarkan tanpa memberikan bunga apapun, serta mentransfer kembali ke rekening yang tertera pada eSPAJ (Surat Permohonan Asuransi Jiwa Digital) ini.

Penerima Manfaat (*required fields)

No Nama Lengkap Jenis Kelamin Tanggal Lahir Hubungan Dengan Tertanggung Persentase (%)  
1.
2.
3.

Total :


*Maksimal 3 penerima manfaat

CONFIRMATION & PAYMENT

History Checking (*required fields)

  • Sendiri Keluarga

  • Pria Perempuan

  • Tidak

  • Tidak

  • Tidak

  • Ya

  • Tidak Pernah

Plan Kamu (*required fields)

PACKAGE Silver

Rp. 1,500,000 / pertahun 0%

Pilih

Formulir Pernyataan Calon Tertanggung Sesuai Dengan E-SPAJ Produk Asuransi Heksa #AKTIFPLUS.(*required fields)

Saya Calon Tertanggung:

1.  

Bahwa saat ini Saya dalam keadaan sehat.

2.  

Saya dalam 2 tahun terakhir tidak pernah didiagnosis dengan penyakit lain, gangguan atau cedera yang membutuhkan konsultasi yang berkelanjutan, rawat inap atau perawatan medis secara terus menerus selama 7 hari atau lebih (kecuali untuk flu, infeksi saluran pernafasan atau penyakit virus) atau pernah menjalani pembedahan atau menjalani tes medis dengan hasil tidak normal (misalnya : tes darah atau urin, USG, CT scan, MRI, biopsi dll).

3.  

Saya tidak pernah atau tidak sedang menderita salah satu dari penyakit, gejala penyakit / kelainan yang berhubungan dengan : cacat / kelumpuhan, tumor / kanker / kista, TBC atau penyakit paru lainnya, asma, Diabetes, penyakti Hati, penyakit Ginjal, penyakit Jantung, penyakit Jantung bawaan, Stroke / mini stroke, Hipertensi, gangguan jiwa, pencangkokan organ tubuh, HIV / AIDS, penyakit kritis bawaan sejak lahir / kongenital, penyakit darah dan pembuluh darah, penyakit Autoimune dan Kolesterolemia.

Formulir Pernyataan Calon Pemegang Polis / Calon Tertanggung Sesuai Dengan E-SPAJ Produk Asuransi Heksa #AKTIFPLUS. (*required fields)

Mohon dibaca dengan teliti sebelum mensetujui eSPAJ (Surat Permohonan Asuransi Jiwa Digital) ini.

SAYA/KAMI, Calon Pemegang Polis / Calon Tertanggung dengan ini memahami dan menyetujui, bahwa :

1.  

2.  

Dengan ini Saya / Kami memberikan kuasa kepada PT Heksa Solution Insurance untuk menyimpan Ringkasan Polis dalam bentuk hardcopy, dan sewaktu-waktu Saya/Kami dapat memintanya untuk digunakan sesuai keperluan dari Saya/Kami.

3.  

Semua ketentuan dari produk Asuransi yang SAYA/KAMI beli termasuk manfaat, risiko,biaya dan tata cara sehubungan dengan produk ini.

4.  

Semua pernyataan, keterangan dan jawaban yang telah SAYA/KAMI berikan dalam E-SPAJ(Surat Permohonan Asuransi Jiwa Digital) yang merupakan bagian dari E-SPAJ(Surat Permohonan Asuransi Jiwa Digital) telah sesuai dengan apa yang SAYA/KAMI ketahui secara lengkap, jujur dan benar, dan akan menjadi dasar dari perjanjian Asuransi ini.

5.  

Transaksi keuangan yang dilakukan pada PT Heksa Solution Insurance tidak berasal dari/atau berkaitan dengan tindak pidana pencucian uang (money laundering) sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang (UU) No. 8 Tahun 2010 tentang Pencegahan dan Pemberantasan Tindak Pidana Pencucian Uang, berikut perubahannya dan peraturan terkait lainnya. Serta tidak terkait dengan tindak pidana pendanaan terorisme sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang (UU) No. 9 Tahun 2013 tentang Pencegahan dan Pemberantasan Tindak Pidana Pendanaan Terorisme, berikut perubahannya dan peraturan terkait lainnya. Apabila ada indikasi pelanggaran atas undang-undang tersebut, maka PT Heksa Solution Insurance akan melaksanakan kewajibannya sesuai ketentuan yang berlaku, termasuk tetapi tidak terbatas kepada melakukan kewajiban pelaporan atas transaksi keuangan yang mencurigakan dan/atau membatalkan Polis.

6.  

Apabila ada pernyataan, keterangan dan jawaban yang tidak disampaikan secara lengkap, jujur dan benar, dimana pernyataan dan jawaban tersebut dapat mempengaruhi penilaian PT Heksa Solution Insurance, maka PT Heksa Solution Insurance tidak berkewajiban untuk menyetujui permohonan asuransi ini atau membayar manfaat Asuransi apapun dan perjanjian Asuransi ini menjadi batal demi hukum.

7.  

SAYA/KAMI memberikan kuasa yang tidak dapat dicabut kembali kepada PT Heksa Solution Insurance dan afiliasinya untuk :

  • Memberitahukan kepada Pihak Ketiga dan menggunakan informasi dan data yang diberikan dalam E-SPAJ dan segala perubahannya untuk keperluan pertanggungan dan pelayanan asuransi dan segala hal yang berkaitan dengannya.
  • Mendapatkan semua catatan riwayat kesehatan SAYA/KAMI dari tenaga medis/rumah sakit/klinik, puskesmas dan/atau laboratorium, perusahaan asuransi atau perusahaan reasuransi, badan, instansi/lembaga atau pihak lain yang memiliki catatan riwayat kesehatan SAYA/KAMI dan untuk memberikan catatan riwayat kesehatan SAYA/KAMI kepada Pihak Ketiga selama Pihak Ketiga tersebut dapat menunjukan secara wajar bahwa mereka memiliki wewenang berdasarkan perjanjian atau peraturan yang berlaku atau kuasa dari SAYA/KAMI, untuk mendapatkan catatan riwayat kesehatan SAYA/KAMI. Kuasa ini merupakan hal yang tidak terpisahkan dari E-SPAJ dan SAYA/KAMI, ahli waris, dan keluarga SAYA/KAMI. Untuk pelaksanaan kuasa ini SAYA/KAMI dengan ini melepaskan ketentuan-ketentuan dalam Pasal 1813, 1814 dan 1816 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata. Salinan/fotocopy dari kuasa ini sama sah dan berlakunya sesuai dokumen aslinya.

8.  

SAYA/KAMI dengan ini memberi ijin kepada PT Heksa Solution Insurance untuk menggunakan dan memberikan informasi atau keterangan mengenai SAYA/KAMI yang tersedia, diperoleh atau disimpan oleh PT Heksa Solution Insurance (sesuai yang tercantum pada E-SPAJ(Surat Permohonan Asuransi Jiwa Digital) ini atau sarana lain), kepada pihak-pihak lain (termasuk tetapi tidak terbatas pada perusahaan reasuransi, asuransi, lembaga, bank atau badan hukum lain baik di dalam maupun di luar negeri) yang memiliki hubungan kerjasama dengan PT Heksa Solution Insurance dalam rangka pengajuan E-SPAJ ini, ketentuan polis, pembayaran klaim, pelayanan nasabah, pelaksanaan ketentuan Polis, survey kepuasan nasabah, maupun untuk tujuan hukum dan perundang-undangan dan karena ditandatanganinya E-SPAJ ini oleh SAYA/KAMI adalah merupakan bukti tertulis pemberian ijin oleh SAYA/KAMI.

9.  

SAYA/KAMI dengan ini memberikan ijin kepada PT Heksa Solution Insurance untuk menggunakan atau memberikan informasi atau keterangan mengenai SAYA/KAMI yang tersedia, diperoleh atau disimpan oleh PT Heksa Solution Insurance termasuk tetapi tidak terbatas kepada data informasi terkait nama, alamat, tanggal kelahiran, no. telepon, alamat e-mail dan data-data terkait lainnya untuk kepentingan penawaran produk-produk asuransi lainnya milik PT Heksa Solution Insurance, produk-produk rekanan mitra usaha PT Heksa Solution Insurance dan karena ditandatanganinya E-SPAJ(Surat Permohonan Asuransi Jiwa Digital) ini oleh SAYA/KAMI adalah merupakan bukti tertulis pemberian ijin oleh SAYA/KAMI.

10.  

Bahwa uang pertanggungan tergantung usia dan plan yang diambil dengan maksimum manfaat asuransi yang dibayarkan sebesar Rp. 500.000.000 (lima ratus juta rupiah) per Tertanggung.

11.  

Tidak ada manfaat asuransi dan atau pengembalian premi yang dibayarkan untuk pembatalan atau penebusan Polis.

Statement(*required fields)


Cara Pembayaran (*required fields)

  • Pembayaran melalui Credit Card

    • Persyaratan pertama
    • Persyaratan kedua
    • Persyaratan ketiga
    • Persyaratan keempat

    Pembayaran melalui Mobile Transfer / ATM

    • Persyaratan pertama
    • Persyaratan kedua
    • Persyaratan ketiga
    • Persyaratan keempat