Step 3
BERIKAN YANG TERBAIK UNTUK YANG TERCINTA MASUKAN KODE REDEEM YANG KAMU MILIKI
APPLICATION

Data Tertanggung Utama (*required fields)

CONFIRMATION & PAYMENT

Plan Kamu (*required fields)

PACKAGE Silver

Rp. 0 / perbulan 0%

Pilih

Formulir Pernyataan Calon Pemegang Polis / Calon Tertanggung Sesuai Dengan E-SPAJ Produk Asuransi Mikro Perisai Diri. (*required fields)

Mohon dibaca dengan teliti sebelum mensetujui eSPAJ (Surat Permohonan Asuransi Jiwa Digital) ini.

SAYA/KAMI, Calon Pemegang Polis / Calon Tertanggung dengan ini memahami dan menyetujui, bahwa :

1.  

1.  

Semua ketentuan dari produk Asuransi yang SAYA/KAMI beli termasuk manfaat, risiko,biaya dan tata cara sehubungan dengan produk ini.

2.  

Semua pernyataan, keterangan dan jawaban yang telah SAYA/KAMI berikan dalam E-SPAJ (Surat Permohonan Asuransi Jiwa Digital) yang merupakan bagian dari E-SPAJ (Surat Permohonan Asuransi Jiwa Digital) telah sesuai dengan apa yang SAYA/KAMI ketahui secara lengkap, jujur dan benar, dan akan menjadi dasar dari perjanjian Asuransi ini.
3.  

Transaksi keuangan yang dilakukan pada PT Heksa Solution Insurance tidak berasal dari/atau berkaitan dengan tindak pidana pencucian uang (money laundering) sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang (UU) No. 8 Tahun 2010 tentang Pencegahan dan Pemberantasan Tindak Pidana Pencucian Uang, berikut perubahannya dan peraturan terkait lainnya. Serta tidak terkait dengan tindak pidana pendanaan terorisme sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang (UU) No. 9 Tahun 2013 tentang Pencegahan dan Pemberantasan Tindak Pidana Pendanaan Terorisme, berikut perubahannya dan peraturan terkait lainnya. Apabila ada indikasi pelanggaran atas undang-undang tersebut, maka PT Heksa Solution Insurance akan melaksanakan kewajibannya sesuai ketentuan yang berlaku, termasuk tetapi tidak terbatas kepada melakukan kewajiban pelaporan atas transaksi keuangan yang mencurigakan dan/atau membatalkan Polis.
4.  

Apabila ada pernyataan, keterangan dan jawaban yang tidak disampaikan secara lengkap, jujur dan benar, dimana pernyataan dan jawaban tersebut dapat mempengaruhi penilaian PT Heksa Solution Insurance, maka PT Heksa Solution Insurance tidak berkewajiban untuk menyetujui permohonan asuransi ini atau membayar manfaat Asuransi apapun dan perjanjian Asuransi ini menjadi batal demi hukum.
5.  

SAYA/KAMI memberikan kuasa yang tidak dapat dicabut kembali kepada PT Heksa Solution Insurance dan afiliasinya untuk :

  • Memberitahukan kepada Pihak Ketiga dan menggunakan informasi dan data yang diberikan dalam E-SPAJ dan segala perubahannya untuk keperluan pertanggungan dan pelayanan asuransi dan segala hal yang berkaitan dengannya.
  • Mendapatkan semua catatan riwayat kesehatan SAYA/KAMI dari tenaga medis/rumah sakit/klinik, puskesmas dan/atau laboratorium, perusahaan asuransi atau perusahaan reasuransi, badan, instansi/lembaga atau pihak lain yang memiliki catatan riwayat kesehatan SAYA/KAMI dan untuk memberikan catatan riwayat kesehatan SAYA/KAMI kepada Pihak Ketiga selama Pihak Ketiga tersebut dapat menunjukan secara wajar bahwa mereka memiliki wewenang berdasarkan perjanjian atau peraturan yang berlaku atau kuasa dari SAYA/KAMI, untuk mendapatkan catatan riwayat kesehatan SAYA/KAMI. Kuasa ini merupakan hal yang tidak terpisahkan dari E-SPAJ dan SAYA/KAMI, ahli waris, dan keluarga SAYA/KAMI. Untuk pelaksanaan kuasa ini SAYA/KAMI dengan ini melepaskan ketentuan-ketentuan dalam Pasal 1813, 1814 dan 1816 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata. Salinan/fotocopy dari kuasa ini sama sah dan berlakunya sesuai dokumen aslinya.
6.   SAYA/KAMI dengan ini memberi ijin kepada PT Heksa Solution Insurance untuk menggunakan dan memberikan informasi atau keterangan mengenai SAYA/KAMI yang tersedia, diperoleh atau disimpan oleh PT Heksa Solution Insurance (sesuai yang tercantum pada E-SPAJ(Surat Permohonan Asuransi Jiwa Digital) ini atau sarana lain), kepada pihak-pihak lain (termasuk tetapi tidak terbatas pada perusahaan reasuransi, asuransi, lembaga, bank atau badan hukum lain baik di dalam maupun di luar negeri) yang memiliki hubungan kerjasama dengan PT Heksa Solution Insurance dalam rangka pengajuan E-SPAJ ini, ketentuan polis, pembayaran klaim, pelayanan nasabah, pelaksanaan ketentuan Polis, survey kepuasan nasabah, maupun untuk tujuan hukum dan perundang-undangan dan karena ditandatanganinya E-SPAJ ini oleh SAYA/KAMI adalah merupakan bukti tertulis pemberian ijin oleh SAYA/KAMI.
7.  

SAYA/KAMI dengan ini memberikan ijin kepada PT Heksa Solution Insurance untuk menggunakan atau memberikan informasi atau keterangan mengenai SAYA/KAMI yang tersedia, diperoleh atau disimpan oleh PT Heksa Solution Insurance termasuk tetapi tidak terbatas kepada data informasi terkait nama, alamat, tanggal kelahiran, no. telepon, alamat e-mail dan data-data terkait lainnya untuk kepentingan penawaran produk-produk asuransi lainnya milik PT Heksa Solution Insurance, produk-produk rekanan mitra usaha PT Heksa Solution Insurance dan karena ditandatanganinya E-SPAJ(Surat Permohonan Asuransi Jiwa Digital) ini oleh SAYA/KAMI adalah merupakan bukti tertulis pemberian ijin oleh SAYA/KAMI.

8.  

Bahwa uang pertanggungan tergantung usia dan plan yang diambil dengan maksimum manfaat asuransi yang dibayarkan sebesar Rp. 50.000.000 (lima puluh juta rupiah) per Tertanggung.

Pernyataan Pekerjaan Kamu/Calon Tertanggung

Pernyataan dibawah ini merupakan pernyataan kamu/calon tertanggung mengenai persyaratan produk Asuransi Mikro Perisai Diri

  • Saya/Calon Tertanggung bukanlah Anggota Khusus/Elite TNI/POLRI, Pilot dan Crew Untuk Pesawat Non Komersial, Mahasiswa Penerbangan, Pekerja Lapangan di Pertambangan/Minyak Bumi/Gas Alam, Mekanik Listrik Tegangan Tinggi, Pembersih Kaca Jendela Ketinggian diatas 50 Kaki, Pekerja Yang Terpapar Zat Beracun, Radiasi Nuklir,Pelayaran/Pelaut/Nelayan Benar

Pernyataan Kondisi Kesehatan Kamu/Calon Tertanggung

Pernyataan dibawah ini merupakan pernyataan kamu/calon tertanggung mengenai persyaratan produk Asuransi Mikro Perisai Diri

  • Saya/Calon Tertanggung saat ini dalam keadaan sehat atau tidak sedang dirawat di rumah sakit. Tidak pernah atau sedang menderita salah satu dari penyakit, gejala penyakit/ kelainan yang berhubungan dengan: cacat/lumpuh, tumor/kanker/kista/ TBC/asma/penyakit paru lainnya, diabetes/penyakit hati/ginjal/jantung/stroke/mini stroke/hipertensi/ gangguan jiwa, pencakokan organ/HIV/AIDS, penyakit kritis bawaan/kongenital, penyakit darah, Auotimune dan Kolesterolemia Benar
  • Saya/Calon Tertanggung tidak sedang hamil atau dalam 2 tahun terakhir tidak pernah didiagnosis dengan penyakit, gangguan atau cedera yang membutuhkan konsultasi yang berkelanjutan, rawat inap atau perawatan medis terus menerus lebih dari 7 hari atau pernah menjalani pembedahan atau menjalani tes medis dengan hasil tidak normal Iya

Statement(*required fields)